اخبار و مقالات دندانپزشکی

۲۹ دی ماه ۱۳۹۵

کوتاه و مختصر درباره گلاس یونومر‌ها…

اکسیر دندان‌پزشکی ترمیمی آنچه در این متن می‌آید بیان توضیحاتی ضروری درباره یکی از نجیب‌ترین مواد دندان‌پزشکی، و سپس بیان نکاتی درباره کار کلینیکی با این ماده است: گلاس یونومر: - گلاس یونومر بیشترین تنوع را از نظر کاربرد در بین مواد ترمیمی دارد تا آنجا که از آن به عنوان اکسیر دندان‌پزشکی ترمیمی یاد می‌کنند. منظور از گلاس، ذرات و ماتریس غیرکریستالینه و منظور از یونومر، یون کراس لینکد پلیمر (Ion cross linked polymer) است که به مفهوم پلیمره شدن به واسطه یون‌ها می‌باشد.- به طورکلی ترکیب سازنده این ماده عبارتست از: سیلیکا، آلومینا، آلومینیوم فلوراید، کلسیم فلوراید، سدیم فلوراید وآلومینیوم فسفات که این اجزا با مایع که اسید پلی آلکنوئیک است، همزده می‌شوند.- گلاس یونومر شش تایپ مختلف دارد که از نام گذاری هریک از این تایپ‌ها می‌توان به کاربردهای آن پی برد: luting، restorative، liner & bases، Fissure sealant، Orthodontic cementوcore build up- تفاوت تایپ‌های مختلف گلاس یونومر با هم، مربوط به تفاوت در نسبت پودر به مایع و نیز تفاوت در سایز ذرات سازنده است. حداکثر سایز ذرات در انواع لوتینگ پانزده میکرون است ودر انواع رستوریتیو پنجاه میکرون. از همین جا می‌توان فهمید که کاربرد انواع گلاس یونومر به جای هم می‌تواند روی نتیجه کار اثر منفی بگذارد.- گلاس یونومر را می‌توان به عنوان یک ترمیم دائمی ویا موقتی به کار برد. در حفراتی که تحت استرس‌های فانکشنال قرار نمی‌گیرند، مثل حفرات کلاس سه و کلاس پنج و پوسیدگی سطح ریشه و بعضی از انواع حفرات کلاس یک، مثل پیت سطح لینگوال دندان‌های قدامی بالا، این ماده را می‌توان به عنوان ترمیم نهایی به کار برد. در بقیه حفرات، گلاس یونومر را باید یک ترمیم موقتی (interim) به حساب آورد.- گلاس یونومری که به عنوان ترمیم نهایی وموقتی به کار می‌رود باید از نوع رستوریتیو باشد وحتما باید نسبت پودر به مایع پیشنهادی سازنده برای تهیه آن مورد توجه باشد. برای سمان کردن روکش و نیز پست درون کانال از تایپ لوتینگ گلاس یونومر استفاده کنید.- گلاس یونومر طی یک واکنش سلف کیور، ست می‌شود وچنانچه رزین لایت کیوربه آن افزوده شود، گلاس حاصله به صورت دوال کیور در می‌آید. این نوع از گلاس یونومر با رزین تعدیل شده است و (RMGI) Resin Modified Glass Ionome یا هیبرید یونومر نامیده می‌شوند.- بخش رزینی افزوده شده به گلاس یونومر، مانند کامپوزیت‌ها، ممکن است لایت کیور ویا سلف کیور باشد. در بیشتر محصولات رایج، رزین افزوده شده از نوع لایت کیور است. انواعی هم وجود دارند که سلف کیور ولایت کیور را با هم دارند. به این ترتیب این نوع از مواد دارای سه مکانیسم کیورینگ هستند (سلف کیور رزین و لایت کیور رزین و اسید -قلیای گلاس یونومر) وبه اصطلاح tri-cure خوانده می‌شوند.- همانطور که در کامپوزیت‌های لایت کیور تابش نور باید به اندازه کافی باشد تا پلیمریزاسیون تکمیل شود؛ در رزین مدیفاید گلاس‌هایی که بخش رزینی آنها لایت کیوراست نیز این مساله حائز اهمیت است. در غیر این صورت ترمیم مستعد جذب رنگدانه‌ها وسطح آن در معرض سایش زیاد خواهد بود.- در انواع گلاس یونومر نیازی به آماده سازی و اچ کردن نسوج نیست. گلاس یونومر دارای خاصیت سلف اچ است. با این حال برخی سازنده‌ها کاربرد جداگانه اچانت را، که اسید پلی آلکنوئیک است، برای این مواد، به خصوص انواع ترمیمی آنها وانواع RMGI توصیه می‌کنند. این اسید، در ترکیب مایع گلاس یونومر ویا به صورت جداگانه عرضه می‌شود. اعمال اسید، قدرت باند را در این ترمیم‌ها بیشتر می‌کند. اگر از اچ جداگانه بهره می‌برید، شستشوی اسید را فراموش نکنید.- ترمیم‌های گلاس یونومر باید حداقل ۲۴ ساعت بعد پرداخت شوند. ولی می‌توان پرداخت انواع ترمیم‌های گلاس یونومر دوال کیور (RMGI) را در‌‌ همان جلسه ترمیم انجام داد. پرداخت باید به همراه آب و هوای خنک کننده در حجم بالا انجام شود.- ترمیم‌های گلاس یونومر باید حداقل ۲۴ ساعت، در برابر حل شدن در آب ورطوبت، محافظت شوند. می‌توان این کار را با اعمال یک لایه باندینگ و کیور کردن آن و یا یک لایه وارنیش یا وازلین انجام داد. همچنین باید از بیمار خواست در این مدت ناحیه ترمیم را مسواک نکند. ترمیم‌های RMGI نیازی به این اقدام ندارند.- برای راحتی انتقال گلاس یونومر به حفرات ترمیمی کپسول‌های گلاس یونومر عرضه شده‌اند که همانند کپسول‌های آمالگام درون آمالگاماتور هم می‌خورند وسپس به کمک تفنگ‌های مخصوص به حفره منتقل می‌شوند.- انتقال گلاس یونومر به حفره دشوار است، اگر مجهز به کپسول گلاس و تفنگ مخصوص آن نیستید. برای انتقال انواع گلاس یونومر می‌توان از آمالگام کریر استفاده کرد. حتما حواستان باشد که یک کریر جداگانه برای این کار کنار بگذارید که به آمالگام آلوده نباشد. همچنین برای فشردن گلاس یونومر به دیواره‌های حفره، می‌توان از گلوله پنبه‌ای مرطوب با کمک پنس بهره برد. به علاوه رعایت نسبت‌های پیشنهادی سازنده باعث حصول یک ترکیب مناسب می‌شود که انتقال وکار با آن کمترین دشواری ممکن را دارد.- بطری حاوی پودر گلاس را باید قبل از استفاده، کمی تکان داد. این اقدام به منظور توزیع بهتر ذرات موجود صورت می‌گیرد. با این حال تکان‌های شدید و وارونه کردن بطری نباید انجام شود.- پودر یا مایع گلاس یونومر را نباید بجای پودر یا مایع گلاس یونومر تعدیل شده با رزین به کار برد.- اگر گلاس یونومر هم خورده، نمای درخشنده سطحی خود را از دست داد دیگر از آن استفاده نکنید. این به معنای پایان زمان کارکرد ماده است.- انواع گلاس یونومر مانند انواع کامپوزیت دارای رنگ بندی‌های متفاوتی هستند که روی بسته بندی مربوط به آنها درج شده است. در صورت استفاده از گلاس در نواحی‌ای که از نظر زیبایی حساس هستند، رنگ مناسب را انتخاب کنید.
۲۹ دی ماه ۱۳۹۵

پرسش‌های یک دندان‌پزشک تازه کار از یک بیمه‌گذار کهنه‌کار

این کپی‌ها برابر اصل نیست! کار با بیمه‌های دندان‌پزشکی نکته‌ها و مسائل خاص خود را دارد. اکثر بیمه‌ها به گونه‌ای وارد حیطه‌های مختلف دندان‌پزشکی شده‌اند که انگار آشنایی کاملی با این رشته نداشته‌اند و ندارند. بررسی هر یک از این بیمه‌ها یک سری سوالات بی‌پاسخ را به همراه دارد که دندان‌پزشک را در یک ابهام تحمیلی قرار می‌دهد. به طور نمونه به سراغ بیمه نیروهای مسلح و تعرفه گذاری و تعریف امور درمانی آن در زمینه دندان‌پزشکی ترمیمی رفته‌ایم. مباحثی که اینجا مطرح می‌شود درباره اکثر بیمه‌ها صدق می‌کند چراکه گویی در تعرفه‌نویسی و تعریف امور درمان از روی دست هم کپی برداری کرده‌اند. جا دارد در خصوص این مسایل از سوی بیمه‌ها تدابیر لازم اندیشیده شود. ۱- چرا ترمیم‌های یک سطحی، دو سطحی و سه سطحی دارای تعریف هستند ولی ترمیم‌های چهار سطحی و پنج سطحی تعریف نشده‌اند؟صحبت درباره صحت وسقم تعرفه گذاری ترمیم بر اساس تعداد سطوح درگیر دندان نیاز به بحث دیگری دارد اما سوال این است که حتی اگر بر اساس تعداد سطوح درگیر هم تعرفه گذاری انجام شود ترمیم‌های وسیع‌تر از سه سطحی هم داریم. چرا تعریفی برای این نوع ترمیم‌ها ندارید؟ در تصاویر زیر دو حفره چهار سطحی و یک حفره پنج سطحی نمایش داده شده است. ۲- چرا در یک دندان صرفا هزینه یک ترمیم قابل پرداخت است در حالی که یک دندان ممکن است همزمان نیاز به دو یا سه ترمیم متفاوت داشته باشد؟یک پره مولر را در نظر بگیرید که علاوه بر پوسیدگی پروگزیمالی، دارای پوسیدگی سرویکالی سطح باکال و لینگوال است و ممکن است لازم باشد که یکی با آمالگام ترمیم شود، دیگری با کامپوزیت و با گلاس یونومر. تعرفه گذاری نا‌درست ممکن است بعضی از همکاران من را از انجام تمام و کمال ترمیم باز دارد. ۳-چرا برای افراد زیر ۱۲ سال، ترمیم‌های موسوم به بیلدآپ در تعهد بیمه شما نیست؟ در حالی که ممکن است دندان ۶ سالگی در مدت این ۶ سال به قدری تخریب شده باشد که نیاز به ترمیم بیلدآپ داشته باشد. ۴-دندان‌های خلفی که درمان ریشه شده‌اند و حداقل یک ترمیم سه سطحی روی آنها انجام شده باشد را بیلدآپ تعریف کرده‌اید. یعنی اگر روی یک دندان مولر درمان ریشه شده، یک ترمیم MOD انجام شود، یک بیلدآپ محسوب می‌شود. چرا شما بالا‌ترین میزان تعرفه ترمیمی را به این نوع از ترمیم که غیر اصولی و نا‌درست است پرداخت می‌کنید؟! عدم پوشش کاسپ در این دندان‌ها و اختصاص بالا‌ترین تعرفه ترمیمی به این نوع از ترمیم‌ها دو اشتباه بزرگ است. باید در تعریف بیلدآپ در دندان‌های خلفی، پوشش حداقل یک کاسپ گنجانده شود.ترمیم این چنینی دندان را باید یک نوع پانسمان بدانیم و بهتر است به جای عنوان آمالگام بیلدآپ یا کامپوزیت بیلدآپ از واژه «آمالگام کویت» و «کامپوزیت کویت» استفاده بکنیم.تنها در یک صورت مجازیم این نوع ترمیم‌ها را انجام دهیم. آن هم زمانی است که به عنوان کور (زیرساخت روکش) به کار گرفته شوند: آمالگام کور یا کامپوزیت کور. در صورت تعریف این ترمیم‌ها به عنوان کور، دندان‌پزشک ملزم می‌شود بیمار را از نیاز این دندان به روکش با خبر کند و جهت انجام روکش در اسرع اقدام کند. در حالی که وقتی به بیمار گفته می‌شود که این دندان را بیلدآپ کرده‌ام، معمولا صحبتی از لزوم روکش به میان نمی‌آید.بسیار بجاست اگر یک عنوان جدید مانند «آمالگام کراون» یا «کامپوزیت کراون» را تعریف کنیم و پسندیده است که بالا‌ترین تعرفه ترمیمی را به آن اختصاص بدهیم. در این روکش‌های مستقیم (بی‌لابراتوار) تمام کاسپ‌ها توسط ماده ترمیمی بازسازی می‌شوند. به این نمونه‌ها توجه کنید. واقعا ارزش بالا‌ترین تعرفه گذاری را ندارند؟ ۵- چرا بیمه شما بیشتر از سه عدد پین عاجی را برای یک دندان نمی‌پذیرد. در حالی که چنانچه مثلا نیمه لینگوالی یک دندان مولر تخریب شده باشد بازسازی آن نیاز به کاربرد چهار عدد پین دارد. ۶- دندان‌های قدامی که درمان ریشه شده‌اند و حداقل یک ترمیم کلاس چهار داشته باشند را بیلدآپ تعریف کرده‌اید. از طرفی ترمیم دندان بعد از قرار دادن فایبر پست را حداکثر به صورت سه سطحی قابل پرداخت می‌دانید. این یک تناقض ویک ابهام است. چه پاسخی دارید؟ ۷- چرا فلوراید تراپی را فقط برای افراد زیر ۱۲ سال و فیشور سیلانت را برای افراد زیر ۱۴ سال تعریف کرده‌اید؟ در حالی که جامعه هدف در فلوراید تراپی افراد با ریسک بالای پوسیدگی می‌باشند.‌‌ همان طور که واضح است ریسک بالای پوسیدگی ارتباط حتمی و قطعی با سن فرد ندارد. همین طور، هر شیار دندانی که مشکوک به پوسیدگی است و نمی‌توانیم تصمیم قاطعی مبنی بر ترمیم آن بگیریم، نیازمند فیشور سیلانت است. پس منحصر کردن این امور درمانی به سن وسال خاص نادرست است. ۸- چرا بیمه شما پوشش پالپ (پالپ کپ) را پوشش نمی‌دهد؟ اگر این توجیه وجود دارد که چون پالپ کپ جزو مراحل ترمیم است و حتما باید انجام شود این یک تصور و تفکر نادرست است. اولا که در همه موارد نیاز به پالپ کپ و یا کاربرد بیس و لاینر نیست. ثانیا اگر هم در موردی این اقدام انجام می‌شود، همانطور که چنین استدلالی در مورد کاربرد پین عاجی و پین داخل کانال نداریم، در این مورد هم نباید این مساله را مطرح کنیم. ۹- شما در دسته بندی انواع ترمیم‌ها، از ترمیم‌های کامپوزیتی با واژه‌های «اچ نوری» و «اچ شیمیایی» یاد کرده‌اید. خیلی برای دندان‌پزشک شما جالب است که بداند این واژه‌های بی‌مسما از کجا آمده‌اند؟ خوب‌‌ همان واژه‌های روتین علمی را به کار ببرید: «کامپوزیت لایت کیور» و «کامپوزیت سلف کیور».
۲۸ دی ماه ۱۳۹۵

اصلاح‌طلبان تعرفه‌های دندان‌پزشکی، یاوری نیافتند

گفتگو با دکتر ذبیح‌الله کشیری، رئیس اداره امور درمان دندان‌پزشکی، درباره روند تعیین و یکپارچه‌سازی تعرفه‌های دندان‌پزشکی نابسامانی تعرفه‌های دندان‌پزشکی در بخش خصوصی، مدت‌ها است مورد اعتراض منتقدین گرانی این خدمات قرار می‌گیرد و حتی کارشناسان صاحب‌نظر در وزارت بهداشت، دندان‌پزشکان شاغل در این بخش را به پوشاندن گران‌فروشی‌های خود با بهانه کیفیت بالای مواد و تجهیزات مصرفی متهم می‌کنند. یکی از شاخص‌ترین این چهره‌های منتقد، دکتر ایرج حریرچی، قائم‌مقام وزیر بهداشت است که در تمام مصاحبه‌های مرتبط با موضوع تعرفه و دندان‌پزشکی ترجیع‌بند معروفی دارد: هزینه مواد دندان‌پزشکی، تنها ۱۰ تا ۱۲ درصد تعرفه را تشکیل می‌دهد” ، اما تاکنون کسی این سؤال را نپرسیده است که چرا وزارت بهداشت به عنوان یک منتقد، برای یک‌پارچه کردن تعرفه‌ها و روشن کردن تکلیف واحدهای نظارتی و جلوگیری از اعمال سلایق، پیش‌قدم نمی‌شود و به وارد کردن این هجمه‌ها بسنده می‌کند؟ از آنجا که اداره امور درمان دندان‌پزشکی که کمتر از ۱ سال از تأسیس آن می‌گذرد، از بدو تأسیس خود با تشکیل کمیته‌هایی، سعی در تعیین تعرفه‌های دندان‌پزشکی بخش خصوصی داشته است، بر آن شدیم تا با دکتر ذبیح‌الله کشیری، رئیس فعلی این اداره گفتگویی داشته باشیم که در ادامه می‌خوانید: آقای دکتر کشیری! تعرفه‌گذاری خدمات دندان‌پزشکی به دلیل وجود جزئیات و متعیرهای زیاد مانند مواد مصرفی، مورد انتقادات کارشناسی زیادی هم قرار می‌گیرد و از طرف دیگر، افراد صاحب‌نظر در حوزه دندان‌پزشکی تأکید می‌کنند که هزینه مواد و تجهیزات، بخش جزئی از نرخ رایج هزینه این خدمات را شامل می‌شود. آیا می‌توان با جدا کردن حق‌الزحمه دندان‌پزشک از هزینه مواد مصرفی، مانند آنچه در کشورهای اروپایی انجام می‌گیرد، محل اختلاف را از بین برد؟مشکل اینجا است که تا به حال، مرجع تعرفه‌های دندان‌پزشکی ، کتاب کالیفرنیا بوده است که سال‌ها پیش، ارزش ۵۰ عنوان خدمت دندان‌پزشکی از روی آن کپی‌برداری شده است. در این کتاب، جمله‌ای نوشته شده که نقطه چالشی تعرفه‌های دندان‌پزشکی است و آن جمله این است که: «براساس ضرایب ذکر شده، بهای خدمات دندان‌پزشک محاسبه می‌شود و بهای مواد مصرفی و لابراتوار جداگانه محاسبه می‌شود.»این موضوع سبب اختلاف سلیقه شده است. چرا که برای مثال، همکاران دندان‌پزشکی که از موادی با کیفیت بالاتر استفاده می‌کنند، باید هزینه بالاتری هم بابت آن‌ها دریافت کنند. البته در حقیقت و عمل مواد دندانپزشکی با کیفیت پایین باید حذف شوند تا این اختلاف زیاد به جود نیاید.تاکنون حدود ۱۰ ماه از تشکیل اداره امور درمان دندان‌پزشکی در معاونت درمان وزارت بهداشت می‌گذرد و یکی از موضوعاتی که از ابتدای فعالیت آن در دستور کار قرار گرفته، سامان‌دهی تعرفه خدمات دندان‌پزشکی است . چرا که همان‌گونه که همکاران مطلع هستند، بسیاری از این خدمات، مانند ایمپلنت یا مواد دندانی جدید در کتاب کالیفرنیا تعریف نشده است. بنابراین ابتدا با استناد به کتاب بین‌المللی واژگان رایج دندان‌پزشکی (Current Dental Terminnology) CDT که کلیه درمان‌های دندان‌پزشکی در آن توسط یک کد واحد بین‌المللی(dental procedure codes) طبقه‌بندی شده و ترجمه فارسی آن سال ۱۳۹۴ توسط همکاران وزارت بهداشت چاپ شده است، جلساتی با انجمن‌های تخصصی دندان‌پزشکی گذاشته شد و ۱۶۰ عنوان درمان‌ رایج در کشور، استخراج و کدهای آن‌ و همچنین تعاریف این خدمات برمبنای تعاریف بین‌المللی مشخص شد. بعد از این مرحله، جلساتی را با انجمن‌های تخصصی، بیمه‌های پایه و سندیکای بیمه‌ها گذاشتیم و تعرفه‌های این خدمات را در ۳ بخش دولتی، عمومی غیردولتی یعنی درمانگاه‌های مربوط به تأمین اجتماعی، نیروهای مسلح و درمانگاه‌های خیریه و غیره و بخش خصوصی، دسته‌بندی کردیم. حال تکلیف هزینه‌های جنبی خدمات دندان‌پزشکی روشن شده است؟بله. در هر یک از ۳ بخشی که ذکر کردم، برای تعرفه‌ها قسمت حرفه‌ای و قسمت فنی لحاظ شده است. به این ترتیب، برای تمام هزینه‌های تأثیرگذار بر ارزش خدمات دندان‌پزشکی، از جمله زمان مورد نیاز برای انجام یک خدمت، میزان مواد مصرفی به تفکیک هر خدمت، هزینه‌های جاری مانند پول برق و آب و تلفن و دارایی، هزینه‌های کارکنان، اجاره‌بهای مطب و هزینه‌های مورد نیاز راه‌اندازی مطب، زمان مستهلک شدن تجهیزات، و سود سرمایه‌ای که صرف خرید تجهیزات مطب می‌شود و پس از چند سال به دلیل استهلاک آن‌ها از بین می‌رود، با کمک انجمن‌های تخصصی و بیمه‌ها ضریب تعیین شده است. در ضمن حتی میانگین اجاره بهای مطب در قسمت‌های مختلف شهر و استان‌های مختلف با مطالعه میدانی و پرسش تصادفی از دندان‌پزشکان استخراج شده است.البته این اعداد متغیرهایی هم دارند، برای مثال موادی که برای کشیدن یک دندان قدامی نیاز است، در هر ۳ بخش، هزینه ریالی مشابه دارد، اما در بخش خصوصی، اجاره مطب، مالیات و حقوق پرسنلی اضافه می‌شود که در قیمت نهایی تأثیرگذار خواهد بود.در حال حاضر ما در حال انجام اصلاحات نهایی این تعرفه‌ها هستیم که برای تصویب و ابلاغ به شورای عالی بیمه ارسال شود. باید گفت هم‌اکنون بیمه‌های تکمیلی هر کدام تعرفه‌های مختلفی را استخراج کرده‌اند، اما با این اقدامات، برای هر خدمت عدد واحدی استخراج می‌شود. بنابراین احتمالاً تعرفه‌ها با یک فرمول پیچیده و با جزئیات زیاد محاسبه می‌شوند. استفاده از این روش برای بخش خصوصی سخت نیست؟خیر. چرا که فرمول‌هایی که نوشته شده‌اند بسیار ساده، دقیق و شفاف هستند و بسیاری از اجزا آن‌ها ثابت است. برای مثال، بر این اساس که یک خدمت چقدر زمان می‌برد و مواد مصرفی آن چقدر است، هزینه خدمات دندان‌پزشکی به‌راحتی محاسبه می‌شود. چرا بعد از این همه اختلاف و بحث بر سر تعرفه‌های دندان‌پزشکی، اصلاح آن‌ها به‌تازگی شروع شده است؟ موانع این امر چه بوده است؟همان‌گونه که عرض کردم، سال‌ها پیش در کشور ما عناوین درمان از کتاب یکی از ایالت‌های امریکا کپی‌برداری شده و حال چه درست بوده‌اند و چه غلط، نه تغییری کرده‌اند و نه خدمات جدید به آن‌ها اضافه شده است. من مطمئن هستم همکاران من در سال‌های گذشته می‌خواستند در این زمینه تغییراتی ایجاد کنند، اما کسی به آنان کمک نکرده است. تنها پاسخی که می‌توانم به این سؤال بدهم همین است. قدم بعدی اتمام این کار کارشناسی، نظارت بر اجرای آن است. چگونه می‌توان بخش خصوصی را به اجرای این تعرفه‌ها مجاب کرد؟ آیا باید کار را مانند گذشته به شکایات مردمی سپرد؟تا به حال، مشکل سیستم نظارتی ما این بوده است که بسیاری از خدمات دندان‌پزشکی تعرفه مشخصی نداشته‌اند و تنها هر یک از بیمه‌های تکمیلی، داوطلبانه برای آن‌ها تعرفه‌ای تعیین کرده بودند. بنابراین ملاک نظارت، تعرفه‌ای که نظام پزشکی یا بیمه تکمیلی یا دولت اعلام کرده بود قرار می‌گرفت، اما اگر در این مورد وحدت رویه ایجاد شود، سیستم نظارتی هم دقیق‌تر و آسان‌تر می‌شود.تلاش ما بر این بوده است که نظر همه کارشناسان، از جمله انجمن‌های تخصصی، سندیکای بیمه‌ها، شورای آموزش دندان‌پزشکی و تخصصی و اداره سلامت دهان معاونت بهداشتی را در اعمال این تعرفه‌ها لحاظ کنیم. چرا که اگر می‌خواستیم این کار را مستقل انجام بدهیم، ممکن بود عده‌ای اعتراض کنند که درست کارشناسی نشده است، اما اگر این تعرفه‌ها به تصویب شورای عالی بیمه که سازمان نظام‌ پزشکی، بیمه‌ها و وزارت بهداشت در آن عضو و نماینده دارند برسد، سیستم‌های نظارتی اعم از تعزیرات، قوه قضاییه، نظام‌پزشکی و وزارت بهداشت مجبور هستند به اتفاق آراء، رویه واحدی اتخاذ کنند.اما چندگانگی مراجع نظارت بر تعرفه‌ها، باعث تشویش در این حوزه می‌شود.نظر ما این است که مانند آنچه در پزشکی اتفاق افتاده است، تیمی متشکل از نظام‌پزشکی، سیستم قضایی و دانشگاه در سازمان نظام‌پزشکی تشکیل شود و اگر تخلفی صورت گرفت، به آن ارجاع شود تا تصمیم بگیرند که شخص متخلف را برای اعمال قانون به کدام مرجع قضایی معرفی کنند.یکی از عواملی که سبب اغتشاش تعرفه‌های دندان‌پزشکی می‌شود، ورود شرکت‌های شبه‌بیمه‌ای به این حوزه است. مرجع رسیدگی به فعالیت این شرکت‌ها چه کسی باید باشد؟شرکت‌های شبه بیمه‌ای مجوز خود را از وزارت بهداشت اخذ نمی‌کنند؛ بنابراین نظارت بر مجوز و فعالیت آن‌ها در حوزه فعالیت وزارت بهداشت نیست. تنها قسمتی که مربوط به ما می‌شود، تعرفه‌هایی کاذبی است که این شرکت‌ها اعلام می‌کنند. اما این شرکت‌ها در درمان و سلامت مردم مداخله سوء می‌کنند.اگر درمانگاه یا موسسه‌ای به طور مستقیم به درمان بپردازد، ما می‌توانیم بر کار آن نظارت کنیم، اما اگر کسی با تعدادی تبلیغات جذاب و فریب‌کارانه افراد را اغوا کند، چون هنوز وارد مرحله درمان نشده است، نظارت ما موضوعیتی پیدا نمی‌کند. بنابراین در صورت مشاهده اعلام تعرفه‌های کاذب، اداره درمان وزارت بهداشت چه اقدامی انجام می‌دهد؟ما این شرکت‌ها را به مراجع قضایی معرفی کرده‌ایم و گاهی تشخیص آن‌ها، این بوده است که این شرکت‌ها حق فعالیت ندارند. گاهی هم مشاهده می‌شود شخصی که کلینیک دندان‌پزشکی دارد، در کنار آن اقدام به تأسیس شرکت شبه‌ بیمه‌ای‌ تکمیلی می‌کند که در مواردی هم شرکت تعطیل شده، هم شخص مورد نظر جریمه شده و هم موضوع به هیات بدوی تخلفات نظام پزشکی ارجاع شده است.با توجه به اینکه طرح تحول سلامت دهان دارای محدودیت بودجه است و از طرف دیگر، وزارت بهداشت تمایل دارد سهم بخش دولتی را در ارائه خدمات دندان‌پزشکی افزایش دهد، این بودجه چگونه تأمین خواهد شد؟سیاست وزارت بهداشت این است که در بیمارستان‌ها و کلینیک‌های تخصصی دولتی که هم‌اکنون موجود هستند و اعلام آمادگی کرده‌اند و در ضمن از فضای لازم برخوردارند، محل‌هایی برای استقرار یونیت و تجهیزات مشخص شوند که در حال حاضر در مرحله تجهیز و آماده‌سازی آن‌ها هستیم تا همکاران با تعرفه دولتی خدمات دندانپزشکی ارائه کنند. به این شکل قصد داریم تا پایان سال آینده، ارائه خدمات دندان‌پزشکی را در بخش دولتی، از بین ۵ تا ۷ درصد به ۲۰ تا ۲۵ درصد برسانیم.همچنین درنظر داریم خدمات دندانپزشکی ۲۴ ساعته را با الویت خدمات اورژانس و با تعرفه دولتی ارائه کنیم. این برنامه ابتدا در ۴۰ تا ۶۰ نقطه در کشور شروع می‌شود و جهت حضور دندان‌پزشک مقیم در شب یا روز تعطیل، مانند پزشک مقیم در بیمارستان‌ها حق‌الزحمه مقیمی پرداخت خواهد شد.
۲۸ دی ماه ۱۳۹۵

تدوین آیین‌نامه مشارکت بخش خصوصی در آموزش علوم‌پزشکی

شرایطی که به آسانی مهیا نمی‌شود! اثبات ضرورت ایجاد دانشکده دندان‌پزشکی جدید توسط متقاضیان بخش خصوصی بسیار بعید است معاون آموزشی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با بیان اینکه نیازهای سلامت مردم کشور تغییر کرده و در حوزه آموزش وزارت بهداشت برنامه ریزی بلندمدتی برای تامین این نیاز‌ها در حال پیگیری است گفت: این امکان وجود دارد که بخش دولتی نتواند به تنهایی پاسخگوی نیاز نیروی انسانی حوزه سلامت کشور باشد و بر همین اساس راهبردهای مشارکت بخش خصوصی در آموزش علوم پزشکی تدوین شده و شرایط ویژه‌ای به لحاظ کیفیت آموزش در این راهبرد‌ها مدنظر قرار گرفته است. دکتر باقر لاریجانی معاون آموزشی وزارت بهداشت گفت: راهبردهای کلی مشارکت بخش خصوصی در آموزش علوم پزشکی تدوین و به دانشگاههای علوم پزشکی کشور ابلاغ شده است. در این راهبرد‌ها هیچ رشته یا حوزه خاصی مدنظر نیست و در صورتی که بخش خصوصی بتواند انتظارات وزارت بهداشت را به لحاظ رعایت استاندارد‌ها و تضمین کیفیت دوره آموزشی مربوطه تامین کند و از طرفی ضرورت ایجاد رشته را منطبق با نیازسنجی‌های وزارت بهداشت در محل جغرافیایی خاصی از کشور اثبات نماید می‌تواند در آموزش علوم پزشکی مشارکت نماید. معاون آموزشی وزارت بهداشت خاطرنشان کرد: اگر بخش خصوصی تمامی شرایط درج شده در این راهبرد‌ها را هم داشته باشد باز هم ملاک اصلی برای صدور مجوز آموزش، وجود نیازهای کلان مناطق آمایشی است. وی گفت: از سوی دیگر ضوابط قید شده در راهبردهای مشارکت بخش خصوصی در آموزش علوم پزشکی به نحوی تنظیم شده تا حداکثر کیفیت آموزش تامین و تمامی شرایط طبق استانداردهای بین المللی تنظیم شود. یکی از این ضوابط توانایی جلب مشارکت دانشگاه‌های معتبر جهان که مورد تایید شورای عالی ارزشیابی وزارت بهداشت و همچنین مطابق با استانداردهای نظام‌های رتبه بندی معتبر دنیا نظیر شانگهای، QS باشد، است. طبیعی است که این شرایط به آسانی مهیا نمی‌شود و همین امر تضمین کننده ورود سرمایه گذارانی به بخش آموزش علوم پزشکی کشور است که بتوانند کیفیت آموزش را در حد استانداردهای جهانی تامین کنند. معاون آموزشی وزارت بهداشت در پاسخ به میزان منابع مالی مورد نیاز برای سرمایه گذاری بخش خصوصی در آموزش علوم پزشکی گفت: ممکن است مطالبی در این مورد در برخی رسانه‌ها درج شده باشد ولی رقم خاصی در راهبرد‌ها برای سرمایه‌گذاری تعیین نشده و صراحتا قید شده میزان منابع مورد نیاز با توجه به ماهیت فعالیت از سوی معاونت آموزشی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تعیین خواهد شد. دکتر لاریجانی با بیان اینکه آیین نامه‌های اجرایی راهبردهای مشارکت بخش خصوصی در آموزش علوم پزشکی در حال تدوین است اظهار داشت: از دیگر ضرورت‌های صدور مجوز برای بخش خصوصی اثبات نیاز و ضرورت آموزش رشته‌ای مشخص در محل جغرافیایی خاصی است و دقت زیادی در این زمینه خواهد شد. وی با بیان اینکه کشور در دهه‌های اخیر پیشرفت‌های خوبی در توسعه کمی دانشکده‌های مرتبط با علوم پزشکی داشته است گفت: در برخی رشته‌ها مانند دندان‌پزشکی در هر استان حداقل یک دانشکده دندان‌پزشکی و در هر یک از کلان مناطق آمایشی ده گانه نیز دانشکده‌های دندان‌پزشکی متعددی وجود دارد، بنابراین اثبات ضرورت ایجاد دانشکده دندان‌پزشکی جدید توسط متقاضیان بسیار بعید به نظر می‌رسد. وی افزود: اجازه تربیت نیرو توسط بخش خصوصی فقط در صورتی صادر می‌شود که اثبات شود در منطقه آمایشی مربوطه امکان تامین نیروی انسانی مورد نیاز به تنهایی در بخش دولتی وجود ندارد.
۲۸ دی ماه ۱۳۹۵

آغاز فاز دوم بازنگری برنامه آموزشی دوره دکتری عمومی دندان‌پزشکی

تغییرات محدود در برنامه آموزشی دانشجویان دندان‌پزشکی بازنگری محدود برنامه آموزشی دوره دکتری عمومی دندان‌پزشکی در جهت ارائه خدمات پیشگیری و درمانی مناسب به مردم در دستور کار قرار گرفت. فاز دوم بازنگری برنامه آموزشی دوره دکتری عمومی دندان‌پزشکی در نشست دبیران و اعضای کمیته‌ها و کمیسیون راهبردی و برنامه‌ریزی در دانشگاه علوم پزشکی مشهد آغاز شد.در این نشست ۵۰ تن از اساتید و صاحب‌نظران رشته دندان‌پزشکی از سراسر کشور حضور داشتند. دکتر سعید عسگری دبیر شورای آموزش دندان‌پزشکی و تخصصی هدف از آموزش و تربیت نیروی انسانی در حوزه علوم دندان‌پزشکی را ارائه خدمات پیشگیری و درمانی مناسب به مردم کشور دانست و اظهار داشت: تغییرات در برنامه آموزشی دوره دکتری عمومی دندان‌پزشکی در جهت وصول به این هدف ضروری است.دکتر عسگری با بیان اینکه تربیت نیروهای کارآمد منوط به وجود و تامین منابع لازم اعم از فضای فیزیکی مناسب، تجهیزات و امکانات به‌روز، معلمین و اساتید عالم و دلسوز و برنامه آموزشی کارآمد است، ایجاد تغییرات محدود در برنامه آموزشی را در جهت تربیت بهتر دانشجویان دندان‌پزشکی در یک بازه زمانی کوتاه ضروری دانست و خاطرنشان کرد: یکی از سیاست‌های کلی حاکم بر بازنگری محدود برنامه، عدم افزایش طول دوره و حرکت در جهت کاهش احتمالی حجم و طول دوره دندان‌پزشکی عمومی می‌باشددر این نشست دوازده کمیته دروس اختصاصی و نیز کمیته‌های بررسی دروس مشترک با ارزیابی پیشنهادات واصله و بررسی گزارشات کار‌شناسی، نسبت به تمهید زمینه‌های بازبینی و بازنگری محدود واحدهای درسی برنامه آموزشی دوره دکتری عمومی دندان‌پزشکی اقدام نمودند.
۲۶ دی ماه ۱۳۹۵

دفترچهٔ مقدس

در کلینیک ما و خیلی از کلینیک‌های کانادا شغلی به نام Treatment Coordinator وجود دارد که شاید بشود نظم‌دهندهٔ درمان یا هرچه که فرهنگستان پیشنهاد کند آن را نامید. دارنده‌ این شغل در محل کار بنده خانمی چهل و دو سه ساله به نامِ لیزاست. گمان نمی‌کنم لیزا برای این شغل دوره‌های خیلی ویژه‌ای را گذرانده باشد. او بیست سال پیش دو سال در دانشگاه دستیاری دندان‌پزشکی خوانده و سپس در بخش خصوصی مشغول به کار شده است. آن‌چه او می‌داند حاصل تحصیلات و تجربه‌اش در بخش خصوصی است.کار لیزا این است که صبح تا شب پرونده‌های بیماران را بررسی کند. نکته‌های سوال‌برانگیز مالی یا درمانی را یادداشت و برطرف کند. به بیمارانی که روز قبل درمان سختی را از سر گذرانده‌اند زنگ بزند و مرا در جریانِ سلامتشان بگذارد. با بیمارانی که تازه دیده‌ایم در اتاق مشاوره بنشیند و در مورد روند درمان به آن‌ها توضیح بدهد. و نهایتن نامه‌های بیمه را تهیه کند. اغلب سربه‌سرِ لیزا می‌گذارم. حالا بگذریم از این‌که دل‌رحم است و بیمارانِ اورژانسی را یک‌طوری در برنامهٔ کاریِ روزانه‌ من می‌گنجاند و ی ک‌طوری چندساعتی جیم می‌شود تا چشم تو چشم نشویم و به او غر نزنم بلکه دو سه روزی نیست که او با یک سوال به اتاق من مراجعه نکند.«حامد! برای این مریض چه کُدی بگذارم؟»«حامد! نتوانستم در پروندهٔ بیمار بفهمم از چه کُدی می‌خواهی استفاده کنی؟»«حامد! ممکن است یک‌لحظه پای کامپیو‌تر بیایی رادیوگرافی‌ها را ببینی تا طرح‌درمان را تنظیم کنیم؟»اما ماجرای کُد‌ها چیست. برای من که ده سالی در ایران کار دندان‌پزشکی کرده‌ام اوایل بسیار گیج‌کننده و مضحک بود. درست مثل شما که الان مشغولِ خواندنِ این نوشته هستید و گمان می‌کنید دارم اسنوب‌بازی درمی‌آورم و فخر می‌فروشم. شاید هم حق با شما باشد هرچند خیلی راضی‌ترم اگر با هر پیش‌فرضی این نوشته راهی به سوی سیستم تعرفه‌گذاری دندان‌پزشکی در ایران بجوید. بعد‌ها فهمیدم این سیستم چه اهمیتی در کار پرسنل درمانی دندان‌پزشکی دارد و چقدر در حدِ کتابِ مقدس نزد آن‌ها احترام‌برانگیز است. سیستمِ کدگذاری در واقع سیستم تعرفه‌گذاریِ «انجمن دندان‌پزشکان انتاریو» ست و انتاریو پرجمعیت‌ترین ایالت کانادا با حدود چهارده میلیون نفر جمعیت و دو سومِ مساحتِ ایران. تا آن‌جا که من می‌دانم برخی از ایالت‌های دیگر چنین سیستمی ندارند و‌‌ همان سیستم علی‌اصغریِ خودمان اجرا می‌شود. امیدوارم نبودِ تعرفه در برخی ایالت‌ها را به حسابِ صدورِ فرهنگِ غنیِ آریایی نگذارید چون به‌هرجهت نظارتی در کار هست و نمی‌شود برای مثلا یک رادیوگرافی برای بیمار دفترچهٔ قسط تنظیم کرد.زندگیِ لیزا با سیستمِ تعرفه‌ها می‌گذرد و هر کُد برای او نشان‌دهنده‌ یک درمان است. یک کُد خاص (که اغلب پنج رقمی هستند) به او نشان می‌دهد من دندان مولر اول چپ بالا را اندو کرده‌ام، چهار کانال پیدا کرده‌ام، کانال‌ها باریک بوده‌اند مجبور شده‌ام وقت بیشتری صرف کنم و نهایتن یک ترمیمِ چهار سطحیِ کامپوزیت پایان کار بوده است و کدِ خاص دیگری به او نشان می‌دهد که به بیمار گفته‌ام به زودی برای کشیدنِ مولر دوم راست بالا که احتمالن نیاز به برداشتنِ بافت نرم و استخوان دارد مراجعه کند. کُد‌ها به او نشان می‌دهد که برای‌‌ همان دندان اندو شده پیشنهادِ روکشِ تمام‌فلز کرده‌ام و پیش‌بینی‌ام از هزینهٔ لابراتوار همین است. کُد‌ها زبان مشترک من و لیزاست. من به دستیارم جزییات درمان را می‌گویم او اعداد را وارد می‌کند و نهایتن ممکن است لیزا راضی نشود و سر و کله‌اش افتابی شود. لیزا اغلب هفته‌ای یک‌بار به انجمن دندان‌پزشکیِ انتاریو یا ONTARIO DENTAL ASSOSSIATION زنگ می‌زند تا درباره‌ کُدی مشورت کند.«آیا اگر پیش از روکش ترمیم را عوض کنیم بهتر است از کُدِcore استفاده کنیم یا کدِ ترمیم پنج‌سطحی؟»«ما همین امروز یک ریتینرِ ارتودنسیِ فک پایین را که شل شده بود و کس دیگری گذاشته بود با کامپوزیتِ فلو ثابت کردیم. به نظر من کُدِ شما برای شش ترمیم کامپوزیت کوچک افاقه نمی‌کند. ممکن است لازم باشد برای سال بعد عوضش کنید.»این بخشی از تماس‌های لیزا با انجمن است که باعث شوخی‌های من است.«لیزا جدیدن با انجمن تماس نگرفتی؟»«لیزا شنیدم کارمندای انجمن رفته‌ن مرخصی استعلاجی. می‌گن یکی از کلینیک ما بهشون زنگ می‌زنه و تو تلفن فوت می‌کنه.»«لیزا نمی‌دونی چقدر کارمندای انجمن از تعطیلاتت خوشحال شدن. می‌گفتن گوش شیطون کر این تلفن دیگه زنگ نمی‌خوره.»اما خودم می‌دانم چقدر به لیزا در کارم محتاجم. لیزا دفترچه‌ هشتاد و پنج صفحه‌ایِ تعرفه‌ها را در ذهنش دارد. دفترچه‌ای که بسیار دقیق تنظیم شده و در ابتدای هر سال میلادی به روز می‌شود. یادم هست سال‌ها پیش جناب دکتر فرخزاد تلاش کرده بود چیزی به این شکل طراحی کند. من می‌خواهم کار ایشان را راحت‌تر کنم. چرا در مراکز تصمیم‌گیری مثلا در وزارتخانه یا‌‌ همان انجمن نمی‌نشینیم نگاهی به این دفترچه‌های کوچکی بیندازیم که کمتر از صد صفحه ضخامت دارند؟ شاید فقط کافی باشد آن‌ها را ترجمه کنیم و با توجه به درآمد سرانه‌ عمومی قیمت بگذاریم. درست است که کانادا ترکیب جمعیت متفاوت‌تری نسبت به ایران دارد و طبقهٔ متوسطی که هر کشوری غبطه‌اش را می‌خورد و می‌شود گفت فاصله‌ طبقاتی چشم‌گیر نیست اما تا آن‌جا که من می‌دانم ضرورتی ندارد حتمن به قیمتی که انجمن دندان‌پزشکی انتاریو پیشنهاد کرده وفادار باشیم. مثلن دندان‌پزشکی که سابقهٔ سی ساله دارد و فکر می‌کند حقش بیشتر از این‌هاست می‌توان تعرفه‌ خودش را بگیرد اما اگر سر و کارش به بیمه بیفتد خب ناگزیر به پیروی‌ست چون اغلب نهاد‌ها این دفترچه را حاصل خرد جمعی می‌دانند و به آن احترام صنفی قانونی می‌گذارند در نتیجه کمتر کسی را هم دیده‌ام از آن عدول کند.دفترچه طراحیِ خوبی هم دارد. برای جراحی، تشخیص، اندو، ارتودونسی یا هر بخش درمانی دیگری رنگ‌بندیِ مجزا دارد و جزییات بسیاری را شامل می‌شود که نشان می‌دهد باریک‌ترین نکته‌ها هم از نظر دور نمانده است. هر نوع رادیوگرافی، هر نوع درمان جراحی، هر نوع ترمیمی که می‌شود تصور کند، هر نوع پروتزی که امکان طراحی‌اش هست و هر نوع درمان ریشه‌ای که ممکن باشد در این دفترچه پیش‌بینی شده است. خب البته سیستم کدبندی نیاز به زیرساخت‌هایی هم دارد از جمله بیمه‌های دندان‌پزشکی و همچنین نرم‌افزارهای کامپیوتری. در مورد بیمه‌ها نظری ندارم اما حالا که خوشبختانه همه به تلفن و کامپیو‌تر مجهزند و مصر هستند از خبرهای داغ تلگرامی جا نمانند خیلی هم بد نیست کامپیو‌تر و مانیتوری در مطب خود تعبیه کنند و نرم‌افزاری بخرند و با آموزش نیرو‌ها مطبِ خود را به روز کنند. می‌خواهم بگویم سیستم کدگذاری برای ما حیاتی‌ست چرا که در کلینیک‌های شلوغی چون کلینیکِ ما که حدود شصت بیمار در روز آیند و روند دارند کارِ حسابداری، تنظیم عواید و مخارج و همین‌طور پرداخت حقوق و مالیات بدون نرم‌افزار‌ها و کُد‌ها تقریبن غیرممکن است. ضمن این‌که اگر بیمار توضیحی بخواهد که اغلب نمی‌خواهد ما دفترچهٔ انجمن را در دسترس داریم تا به او نشان دهیم و شک او را برطرف کنیم که در حقش اجحاف نکرده‌ایم. مشاغل زیادی در حرفهٔ دندان‌پزشکی هست که می‌تواند در ایران احیا یا بازسازی شود. مدتی پیش دربارهٔ لزوم وجود بهداشتکار‌ها در ایران چیزی در شبکه‌های اجتماعی نوشتم که همکاران خیلی نپسندیدند. پس خیلی اصرار نمی‌کنم. اما شک ندارم با مدیریت صحیح و نظارت می‌شود تحولی در نظام دندان‌پزشکی ایران ایجاد کرد و حرفه‌های متعددی در کنارِ آن به وجود می‌آید که قابل تصور نیست. اما چه کنم که جز نوشتنِ همین خطوط کاری بیشتر از من ساخته نیست. فعلا بروم ببینم این لیزا چه آشی برای من پخته است که دو سه ساعتی‌ست پیداش نیست.
۲۵ دی ماه ۱۳۹۵

میثاق بهادران، دندان‌پزشکی که بهترین بازیکن فوتبال فیلیپن است

آقای دکتر هالیوود! مربی سابقش به او لقب «هالیوود» داده بود، و دلیلش تعداد زیاد هوادارانی بود که می خواستند با او عکس بگیرند.شاید میثاق بهادران در ایران کمتر شناخته شده باشد، اما در فیلیپین یک سلبریتی معروف است. بهادران ۳۰ ساله که از پدری ایرانی و مادری فیلیپینی است، در تیم های فوتبال و فوتسال این کشور بازی می کند و امسال هم برای دومین سال پیاپی بهترین بازیکن فیلیپین شد. اما نکته جالب توجه درباره او این است که ثابت کرده، لازم نیست برای موفقیت در ورزش قید تحصیلات را زد.بهادران در مانیل، پایتخت فیلیپین، دندان‌پزشکی خوانده و اگرچه سال ها به دلیل تمرکز روی فوتبال، سراغ این حرفه نرفته بود، اکنون یک کلینیک دندان‌پزشکی راه انداخته است تا این کار پزشکی را هم به فهرست حرفه های خود اضافه کند. با این وجود، به نظر می رسد او تا زمان آویختن کفش ها، هم چنان فوتبال را به عنوان حرفه اصلی اش پی خواهد گرفت و دندان‌پزشکی در کنار فروشگاه بیرون- بر مرغ سوخاری که دارد، در درجه بعدی اهمیت قرار خواهند داشت: «فوتبال در فیلیپین خیلی سریع رشد کرده. هیچ وقت فکر نمی کردم فوتبال این جا این قدر بزرگ شود. حتی با وجود این که زمین و امکانات زیادی نداریم، باز هم فوتبال خوبی بازی می کنیم.»